أصدر صندوق الحماية الاجتماعية القــرار رقــم ١/٢٠٢٦ بإصدار لائحة الإصابات والأمراض المهنية.
استنادا إلى:
- قانون الحماية الاجتماعية الصادر بالمرسوم السلطاني رقم 52/2023
- اللائحة التنفـيذية لقانون الحماية الاجتماعية الصادرة بالقرار رقم ر/7/2023
- موافقة مجلس إدارة صندوق الحماية الاجتماعي
لائحة الإصابات والأمراض المهنية
وتسري أحكام هذه اللائحة على إصابة العمل التي وقعت للمؤمن عليه قبل العمل بأحكام القانون ولم تستقر حالتها إلى حين العمل به، ولا تسري على إصابة العمل التي وقعت للمؤمن عليه واستقرت حالتها قبل العمل بأحكام القانون وإن تأخرت إجراءات تعويضه.
ولا تسري أحكام هذه اللائحة على المرض المهني الذي شخص به المؤمن عليه قبل خضوعه لفرع تأمين إصابات العمل والأمراض المهنية المنصوص عليه فـي القانون.
إصابـات العمـل والأمـراض المهنيـة
تعتبر إصابة المؤمن عليه إصابة عمل فـي الحالات الآتية:
- الإصابة بأحد الأمراض الواردة فـي ملحق الأمراض المهنية المرفق بهذه اللائحة.
- الإصابة الناتجة عن الإجهاد والإرهاق من العمل وفقا لحكم المادة (5) من هذه اللائحة.
- كل حالة انتكاسة أو مضاعفة تنشأ عن إصابة عمل سابقة.
- الإصابـــة الناتجــة عــن حــادث وقـــع للمؤمــن عليــه فـي أثناء العمل أو بسببه بما فـي ذلك الإصابة فـي أثناء التكليف بمهمة عمل سواء كان الحادث داخل سلطنة عمان أو خارجها.
- الإصابة التي ينتج عنها عجز كلي أو وفاة جراء الحوادث فـي الطريق من محل الإقامة الدائم إلى محل الإقامة لأداء العمل أو العكس، متى ما توفرت الشروط الآتية:
- أن يكون الذهاب مباشرة دون توقف أو انحراف مبرر من محل الإقامة الدائم إلى محل الإقامة لأداء العمل أو العكس.
- أن يكون المسار الذي سلكه المؤمن عليه هو المسار المقبول أو المعتاد أو الطبيعي.
- أن يكون الانتقال ضمن الفترة الزمنية المعتادة لقطع المسافة بين محل الإقامتين.
وتعتبر الإصابة الناتجة عن الإجهاد والإرهاق من العمل إصابة عمل، إذا توفرت الشروط الآتية:
- وجود علاقة سببية مباشرة بين حالة الإرهاق والإجهاد التي أصيب بها المؤمن عليه وبيئة العمل.
- وجود تأثير سلبي واضح على الأداء الوظيفـي للمؤمن عليه، يستند إلى تقارير طبية موثوقة تثبت تعرضه لتدهور بدني أو نفسي ناتج عن ظروف العمل.
- تعرض المؤمن عليه لساعات عمل طويلة أو غير منتظمة مخالفة لقانون العمل أو غيره من القوانين والنظم الوظيفـية ذات الصلة، أو ضغط فـي العمل دون توفـير فترات راحة كافـية تتماشى مع القوانين واللوائح المنظمة لساعات العمل وفترات الاستراحة.
- غياب أو قصور التدابير الوقائية والإجراءات الاحترازية التي يتوجب على صاحب العمل توفـيرها للتخفـيف من الآثار النفسية والبدنية لضغط العمل.
ويتم تشخيص حالات الإجهاد والإرهاق من قبل الأطباء المختصين بالأمراض المهنية، بناء على معايير طبية معتمدة تأخذ فـي الاعتبار الحالة الصحية للمؤمن عليه، وظروف العمل التي تعرض لها.
ويشترط لاعتبار الإصابة بأمراض انسداد ونزيف شرايين القلب أو المخ إصابة عمل ناتجة عن الإجهاد والإرهاق الآتي:
١ – ألا يكون المؤمن عليه قد بلغ سن كبار السن ما لم يثبت من الناحية الفنية عدم وجود علاقة سببية بين السن وظهور العلامات المشار إليها.
٢ – أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجا عن تكليف المؤمن عليه بعمل يحتاج بذل مجهود إضافـي يفـوق الجهد العادي سواء بذله فـي وقت العمل الأصلي أو فـي غيره.
٣ – أن يكون هناك ارتباط مباشر بين حالة الإجهـاد أو الإرهـاق مـن العمـل والحالة المرضية.
٤ – أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافـية لوقوع الحالة المرضية.
٥ – أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق تظهر مؤشرات مرضية حادة تستدعي تدخلا طبيا طارئا.
٦ – ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفة أو انتكاسة لحالة مرضية سابقة.
يجب لاعتبار المرض المهني إصابة عمل توفر الآتي:
١ – أن يكون تشخيص المرض ثابتا بموجب تقرير طبي صادر عن طبيب مختص.
٢ – أن تتفق الأعراض المرضية والفحوصات السريرية والاختبارات التشخيصية مع الآثار الصحية المتعارف عليها طبيا بعد التعرض لعامل الخطر.
٣ – أن تكون هناك دلائل واضحة على التعرض المهني، ويثبت ذلك من خلال الآتي:
أ – التاريخ المرضي للمؤمن عليه.
ب – قياسات البيئة المهنية.
ج – نتائج المراقبة البيولوجية والفحوصات الطبية الدورية، إن وجدت.
د – سجلات حوادث التعرض المهني المتكررة فـي مكان العمل.
٤ – أن يكون التعرض لعامل الخطر سابقا لظهور الأعراض المرضية.
٥ – أن تكون الفترة الزمنية بين الإصابة بالمرض المهني وتأثيره كافـية من الناحية الطبية والعملية فـي مجال المهنة التي يعمل فـيها المؤمن عليه المصاب.
وفـي جميع الأحوال، يقوم الصندوق بإحالة الحالات المشتبه بإصابتها بمرض مهني إلى الأطباء المختصين بالأمراض المهنية وفقا للقواعد الطبية والإجراءات المعمول بها، وللصندوق أن يستعين بأي جهة مختصة أخرى لتشخيص الأمراض المهنية.
المــادة ( ٨ )
فـي تطبيق حكم البند (2) من المادة (88) من القانون، يكون تحديد مدد زمنية تتجاوز العام لظهور أعراض بعض الأمراض المهنية بعد انتهاء خدمة المؤمن عليه بحسب طبيعة كل مرض، ووفقا لتقرير الأطباء المختصين بالأمراض المهنية.
المــادة ( ٩ )
يعتد بالوفاة المهنية عند كل حالة وفاة تنتج عن إصابة عمل متى ما ثبتت العلاقة السببية بين الوفاة والإصابة التي تعرض لها المؤمن عليه بشكل قاطع.
إجراءات الإبلاغ عن إصابات العمل والأمراض المهنية
على المؤمن عليه إبلاغ جهة العمل مباشرة فـي ذات يوم وقوع إصابة العمل أو التشخيص بالمرض المهنــي، متــى كانــت حالتــه الصحيــة تسمــح بذلك، وتعتــبر جهة العمل قد أبلغت فـي الأحوال الآتية:
١ – إذا توفـي المؤمن عليه فـي مبنى تابع لجهة العمل أو أي مكان يعــمل فـيــه تحــت إشراف جهة العمل.
٢ – إذا عولج المؤمن عليه أو قدمت إليه الإسعافات الأولية فـي مقر جهة العمل أو مكان تابع لها أو تحت إشرافها.
٣ – إذا كانت جهة العمل قد أحيطت علما بالواقعة من أي مصدر.
وعلــى جهـة العمل إبلاغ الصندوق بوقوع إصابة العمل خلال أجل أقصاه (5) خمسة أيام من تاريخ علمها بذلك.
وعلـــى جهـــة العمـــل القيـــام بالإسعافـــات الأوليـــة اللازمـــة للمؤمن عليه المصاب قبل نقله إلى جهة العلاج المحددة بموجب وثيقة التأمين أو إلى أقرب مؤسسة صحية حكومية تقع فـي المنطقة التي تتبعها جهة العمل.
كما على جهة العمل إبلاغ الصندوق خلال (14) أربعة عشر يوما من تاريخ علمها بالإصابة بالمرض المهني أو الاشتباه به.
ويجوز للمؤمن عليه إبلاغ الصندوق مباشرة عن إصابة العمل أو المرض المهني فـي الحالات الآتية:
١ – إذا تعذر على جهة العمل الإبلاغ بسبب انتهاء نشاطها أو صدور حكم بإشهار إفلاسها أو تصفـيتها.
٢ – امتناع جهة العمل عن الإبلاغ بعد علمها بإصابة المؤمن عليه.
٣ – إذا لم تقم جهة العمل بالإبلاغ خلال (30) ثلاثين يوما من تاريخ إبلاغها من قبل المؤمن عليه أو من ينوب عنه أو المؤسسة العلاجية بإصابة العمل أو المرض المهني.
ويلتــزم المؤمــن عليه أو مــن ينوب عنه بإبلاغ الصندوق فـي حالـــة انتكاسـة إصابته الأصلية أو مضاعفتهـــا خـــلال (5) خمســـة أيـــام أو متى كانت حالة المؤمن عليه الصحية تسمح له بذلك.
ويجوز للمؤسسة العلاجية إبلاغ الصندوق فـي الحالات المذكورة.
المــادة ( ١٦ )
إذا نتج عن نفس الواقعة أكثر من إصابة عمل أو إصابة أكثر من مؤمن عليه فـيكتفى بإجراء تحقيق واحد وإعداد محضر يشمل جميع البلاغات الواردة عن الواقعة ذاتها.
المــادة ( ١٧ )
مع عدم الإخلال بحكمي المادتين (١١، ٢٨) من هذه اللائحة، تتحمل جهة العمل تكاليف بدل إصابة العمل والخدمات التأهيلية والأطراف الصناعية – إن وجدت – ونفقات الانتقال للعلاج، وذلك فـي حال مضي عام أو أكثر دون الإبلاغ عن إصابة العمل.
المــادة ( ١٨ )
يحق للمؤمن عليه التظلم من القرار الصادر عن الصندوق بشأن مدى ثبوت الإصابة خلال (60) ستين يوما من تاريخ علمه بالقرار، مرفقا به البيانات والمستندات المؤيدة للتظلم.
الفصــل الرابــع
إجراءات عرض المؤمن عليه على المؤسسات الصحية المرخصة والتظلم أمام لجنة التظلمات الطبية
المــادة ( ١٩ )
يجــوز للصنــدوق عــرض المؤمــن عليه المصاب على المؤسسة الصحية المرخصة لأول مرة خلال (3) ثلاثة أشهر من تاريخ وقوع الإصابة، على أن تحدد المؤسسة الصحية المرخصة موعدا للفحص الدوري القادم.
المــادة ( ٢٠ )
يجـــوز للصنـــدوق إذا لم تتوفر الخدمات التأهيلية للمؤمن عليه فـي المؤسسات الصحية فـي سلطنة عمان إرسال المؤمن عليه للعلاج فـي الخارج وفقا للإجراءات التي يصدر بها قرار من المجلس بناء على اقتراح من اللجنة الطبية.
المــادة ( ٢١ )
يصدر قرار من المجلس بتحديد نفقات انتقال المؤمن عليه للعلاج التي يلتزم بها الصندوق.
المــادة ( ٢٢ )
يجوز للصندوق إحالة الحالات التي تستدعي التحقق من فترة الإجازة الممنوحة للمؤمن عليه المصاب إلى المؤسسات الصحية المرخصة، للنظر فـي اعتماد تلك الإجازات.
ضوابط وأحكام تقدير نسبة العجز
تقدر نسبة العجز المهني لدى المؤمن عليه بقرار من المؤسسات الصحية المرخصة أو لجنة التظلمات الطبية بحسب الأحوال، وذلك على النحو المبين فـي دليل نسب العجز الذي تصدره اللجنة الطبية، ويراعى عند تقدير نسبة العجز المهني الآتي:
١ – قدرة المؤمن عليه على الكسب من وظيفته أو وظيفة مماثلة، وتقدر نسب العجز الدائم وفقا لمرض المؤمن عليه وحالته الصحية العامة وعمره ومهنته وملكاته الجسدية والعقلية وإمكانياته وقدراته المهنية.
٢ – إذا كان للعجز الناتج عن الإصابة تأثير خاص على قدرة المؤمن عليه على الكسب من وظيفته الأصلية أو وظيفة مماثلة، فـيجب تحديد نوع العمل الذي يؤديه المؤمن عليه بشكل تفصيلي، ومدى تأثيره على زيادة درجة العجز وفقا للنسب المقررة فـي دليل نسب العجز.
المــادة ( ٢٤ )
يكون تقييم المؤمن عليه بغرض تقدير نسبة العجز ونوعه بحضوره أمام المؤسسة الصحية المرخصة أو لجنة التظلمات الطبية، ويجوز الاكتفاء بالتقارير الطبية فـي الحالات التي تقررها اللجنة الطبية.
المــادة ( ٢٥ )
يكون تعديل نسب العجز عند إعادة الفحص الطبي وفقا للقواعد الآتية:
١ – إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش يعدل معاش العجز أو يوقف اعتبارا من أول الشهر التالي لثبوت درجة العجز الأخيرة، أو وفقا لنتيجة إعادة الفحص الطبي وذلك وفقا لما يطرأ على درجة العجز من زيادة أو نقصان حسب الحالة.
٢ – وإذا قلت درجة العجز عن (30%) ثلاثين فـي المائة يتم وقف صرف المعاش نهائيا ويمنح المؤمن عليه تعويضا من دفعة واحدة.
٣ – إذا كان المؤمن عليه سبق أن عوض عن درجة العجز التي قدرت أول مرة فـي صورة تعويض من دفعة واحدة يراعى ما يأتي:
أ – إذا كانت درجة العجز عند إعادة الفحص تزيد على الدرجة المقدرة وتقل عن (30%) ثلاثين فـي المائة، استحق المؤمن عليه تعويضا بمبلغ مقطوع محسوبا وفقا لنص المادة (91) من القانون عند ثبوت العجز فـي المرة الأولى مخصوما منه التعويض الذي تم صرفه، ولا يترتب على نقصان نسبة العجز عن النسبة السابقة، استرداد ما تم صرفه.
ب – إذا كانـــت درجـــة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ (30%) ثلاثين فـي المائة أو أكثر استحق المؤمن عليه معاش العجز الجزئي الدائم وفقا لنص المادة (92) من القانون عند ثبوت العجز فـي المرة الأولى، ويصرف له هذا المعاش اعتبارا من أول الشهر التالي لتاريخ ثبوت درجة العجز الأخيرة مخصوما منه الفرق بين التعويض السابق صرفه وقيمة المعاش بافتـــراض استحقاقـــه له علـــى أساس درجة العجز المقدرة فـي المرة الأولى وذلك فـي حدود ربع المعاش شهريا لحين استيفاء ما سبق صرفه من تعويض.
ج – إذا ترتب على إعادة الفحص ثبوت شفاء المؤمن عليه يوقف المعاش اعتبارا من أول الشهر التالي لصدور قـرار المؤسسة الصحية المرخصة، أو لجنة التظلمات الطبية، بحسب الأحوال.
المــادة ( ٢٦ )
لا يصرف التعويض المقطوع أو معاش العجز الدائم المستحق للمؤمن عليه إلا بعد أن يصبح قرار المؤسسة الصحية المرخصة نهائيا، ما لم يتظلم الصندوق على القرار أو تنقضي المدة المحددة للتظلم أو يتم البت فـي التظلم من لجنة التظلمات الطبية.
المــادة ( ٢٧ )
يجوز للمؤمن عليه والصندوق التظلم من قرارات المؤسسات الصحية المرخصة إلى لجنة التظلمات الطبية، وذلك خلال (60) ستين يوما من تاريخ إخطارهم بتلك القرارات.
ويتولى التقسيم الإداري المعني فـي الصندوق إحالة طلبات التظلم إلى لجنة التظلمات الطبية، وعليها البت فـي التظلم خلال (30) ثلاثين يوما من تاريخ تقديمها للجنة، ويكون قرار اللجنة نهائيا وملزما للطرفـين، وعلى الصندوق إشعار جهة العمل والمؤمن عليه بنتيجة التظلم.
الجــزاءات الإداريــة
يفرض الصندوق غرامة إدارية مقدارها (١٠) عشرة ريالات عمانية وذلك عن كل (٣٠) ثلاثين يوما تتأخر فـيها جهة العمل عن الإبلاغ وفقا لحكمي المادتين (١١، 13) من هذه اللائحة.
